Warszawa 2010-03-12

Zapytanie nr 6691 do

Ministra Zdrowia w sprawie odmowy zapłaty przez Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ za nadwykonania stanowiące świadczenia nagłe lub ratujące życie, wynikające z rozliczenia umowy o finansowanie świadczenia usług medycznych za 2009 r.

Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu jest zakładem udzielającym świadczeń zdrowotnych dla populacji ok. 190 tys. stałych mieszkańców pow. nowotarskiego oraz dla licznie przybywających na ten teren turystów, wczasowiczów i kuracjuszy. Napływają do mnie interwencje i prośby o pomoc w sprawie poważnego konfliktu pomiędzy szpitalem a Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim NFZ dotyczącego zagrożeń, jakie wynikają dla szpitala z racji wykonywanych usług medycznych, do których pacjenci mają prawo ze względu na gwarancje konstytucyjne korzystania z opieki zdrowotnej. Powstały konflikt dotyczy rozliczeń umowy pomiędzy szpitalem a NFZ za rok 2009. Analiza wykonania świadczeń zdrowotnych w roku 2009 wykazała, że ok. 13 mln zł stanowią tzw. ˝nadwykonania˝, za które NFZ odmawia zapłaty. Z analizy wynika ponadto, że 80% kwoty nadwykonań stanowią świadczenia wykonane w trybie w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Procedury te określane są jako nagłe lub ratujące życie, co jasno wyznacza obowiązek ich wykonania i niemożność odmowy udzielenia pomocy ze strony szpitala. Za usługi te NFZ winien zapłacić zgodnie z obowiązującym prawem. Odmowa zapłaty powoduje dla szpitala problemy związane z płynnością finansową. W dalszej perspektywie nieuregulowanie płatności przez NFZ może przynieść ograniczenie dostępu do opieki zdrowotnej dla mieszkańców powiatu nowotarskiego i przebywających na jego terenie turystów oraz wpływać na równowagę finansową samorządu powiatowego. Obecny system kontraktowy świadczeń, stale zmieniany i ustalany jednostronnie przez płatnika, utrudnia sprawne zarządzanie szpitalem. Efektem odmowy zapłaty za wykonane przez szpital świadczenia będzie oddanie przez Zarząd Powiatu Nowotarskiego sprawy do sądu i płynące stąd dodatkowe koszty dla NFZ, czego MOW, zdaje się, nie dostrzega.
   W związku z opisanym stanem rzeczy kieruję do Pani Minister poniższe pytania:
   1. Dlaczego Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ nie płaci za nadwykonania za świadczenia zdrowotne udzielane przez Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu w stanach nagłych lub ratujących życie?
   2. Czy MOW NFZ chce doprowadzić do zapaści finansowej placówki świadczącej usługi dla 190 tys. mieszkańców Podhala, Spisza i Orawy?
   3. Czy NFZ liczy się z koniecznością poniesienia dodatkowych kosztów powstałych w wyniku sądownego rozstrzygnięcia powstałego sporu?
   4. Kto będzie ponosił konsekwencje zwiększenia obciążeń finansów NFZ naliczonymi odsetkami od zaległej kwoty i kosztami sądowymi?

Anna Paluch

Odpowiedź Podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra na zapytanie nr 6691

Szanowny Panie Marszałku! W związku z zapytaniem pani Anny Paluch, posła na Sejm Rzeczypospolitej Polskiej, z dnia 12 marca 2010 r., w sprawie odmowy zapłaty przez Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ za nadwykonania stanowiące świadczenia nagłe lub ratujące życie, wynikające z rozliczenia umowy o finansowanie świadczeń usług medycznych za 2009 r., które zostało przesłane przy piśmie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 25 marca 2010 r. (znak: SPS-024-6691/10), uprzejmie proszę o przyjęcie następujących informacji.
   Zadania z zakresu określania jakości i dostępności oraz analizy kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie, zgodnie z przepisem art. 97 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) należą do kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia.
   W związku z powyższym w ramach nadzoru sprawowanego nad Narodowym Funduszem Zdrowia minister zdrowia wystąpił do funduszu z prośbą o przedstawienie informacji w przedmiotowej sprawie. Dyrektor Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował, że w trakcie całego 2009 r. świadczeniodawcy wielokrotnie byli informowani o braku możliwości sfinansowania tzw. nadwykonań z powodu niekorzystnych prognoz dotyczących planu finansowego. W związku z tym, uwzględniając powyższe ograniczenia związane z przyjętym na koniec roku planem finansowym, przygotowane zostały propozycje rozliczenia umów za rok 2009 polegające głównie na przebudowie kontraktów, jak i zawierające ewentualną zapłatę za świadczenia onkologiczne (chemioterapia, radioterapia), anestezjologiczne i intensywną terapię lub świadczenia nielimitowane z mocy zawartych kontraktów (np. leczenie ostrych zespołów wieńcowych, porody, przeszczepy). Na podstawie tych zasad przygotowana została propozycja rozliczenia umów zawartych z Podhalańskim Szpitalem Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Nowym Targu, która nie została przyjęta przez świadczeniodawcę. Odrzucona propozycja zawierała następujące elementy:
   1. Aneks do umowy w rodzaju leczenie szpitalne zawierał propozycję zmiany planu rzeczowo-finansowego uwzględniającą zapłatę za wszystkie świadczenia udzielone ponad limit w zakresach wymienionych w § 18 ust. 2 zarządzenia nr 93/2008/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, ze zmianami (świadczenia określone jako nielimitowane, związane z porodami i opieką nad noworodkami), w kwocie 523 873 zł.,
   2. Dodatkowo zostało zaproponowane sfinansowanie wszystkich świadczeń udzielonych ponad limit określony w ww. umowie dla zakresu: anestezjologia i intensywna terapia - hospitalizacja w kwocie 270 402 (w tym kwota 255 102 zł została przesunięta z zakresu: neonatologia - hospitalizacja, w którym realizacja w roku 2009 była niższa niż przewidywał plan przyjęty w umowie),
   3. Ponadto aneks do umowy w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna zawierał zwiększenie wartości umowy o kwotę 621,60 zł, co stanowiło zapłatę za 62% świadczeń udzielonych ponad limit określony w umowie na 2009 r. Wszystkie pozostałe niepodpisane aneksy przez Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu zawierały propozycję przebudowy w ramach poszczególnych rodzajów świadczeń. Niepodpisanie aneksów rozliczających 2009 r. spowodowało brak możliwości wypłacenia świadczeniodawcy środków finansowych w wysokości 1 357 306,22 zł związanych z realizacją umów w formie przewidzianej w § 27 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484).
   Żaden z przesłanych do świadczeniodawcy aneksów umożliwiających częściowe rozliczenie umów obowiązujących w 2009 r. nie zawierał klauzuli dotyczącej zrzeczenia się dalszych roszczeń w stosunku do NFZ związanych z ich realizacją ponad określony limit.
   Odnosząc się do sprawy dotyczącej świadczeń ponadlimitowych, pragnę poinformować, że zgodnie z przepisami art. 132 ust. 1 oraz art. 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest umowa, która określa m.in. rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, zasady rozliczeń pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami oraz kwotę zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy. W związku z tym, co do zasady, świadczenia są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia do wysokości limitów określonych umową. Natomiast możliwość sfinansowania dodatkowych świadczeń zrealizowanych ponad limit określony umową może być rozważane w konkretnej sytuacji wynikającej m.in. z dysponowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia dodatkowymi środkami finansowymi.
   Powyższe wynika również z konstrukcji przepisów art. 118 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dotyczących gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z którymi plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia jest zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów. Jednocześnie, zgodnie z art. 132 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, łączna suma zobowiązań Narodowego Funduszu Zdrowia wynikających z zawartych ze świadczeniodawcami umów nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia.
   Odnosząc się do kwestii udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawców, należy zwrócić uwagę, że umowa pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą zawarta na okres oznaczony (np. na rok) nakłada na świadczeniodawcę obowiązek udzielania świadczeń przez cały ten okres. Kolejność udzielania tych świadczeń zależy od ich rodzaju. Nie ulega wątpliwości, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w stanach nagłych bądź kwalifikujące się do grupy świadczeń tzw. nielimitowanych (m.in. porody, leczenie inwazyjne ostrych zespołów wieńcowych, populacyjne badania przesiewowe) powinny być udzielane przez świadczeniodawców niezwłocznie oraz bezwzględnie finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Należy jednocześnie pamiętać, że duża liczba świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców nie powinna być zaliczana do ww. świadczeń w stanach nagłych lub nielimitowanych. W takich przypadkach, stosownie do przepisów art. 20-23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia list oczekujących na planowe świadczenia. W związku z powyższym kierujący placówką lub inne osoby odpowiedzialne za organizację pracy zakładu opieki zdrowotnej powinny uwzględnić w ramach ustalonego planu umowy zarówno realizację świadczeń planowych, jak i nagłych - w odpowiednich częściach. Kwestia ta powinna być rozważana w odniesieniu do konkretnego zakładu opieki zdrowotnej i ma bezpośredni związek z jakością zarządzania tym zakładem. Zobacz więcej zapytań »